"내가 여기 해당되나요?" 외래진료 연 300회 넘으면 본인부담 90%
2026년 9월 8일, 연간 외래진료 횟수 한도를 365회에서 300회로 낮추는 국민건강보험법 시행령 개정안이 국무회의에서 의결됐습니다. 2027년 1월 1일부터 한 해 외래진료가 300회를 넘으면 301회째 진료부터 진료비의 90%를 본인이 부담하게 됩니다. 다만 아동·임산부와 중증·희귀질환자 등은 지금처럼 예외로 남습니다.
1. 새로 생긴 제도가 아니라 '기준이 세진' 것입니다
외래진료 본인부담차등제 자체는 2024년 7월부터 이미 시행 중이었고, 당시 기준은 연 365회였습니다. 이번 결정은 그 문턱을 300회로 내리는 강화 조치입니다. 제도가 새로 생긴 게 아니라 걸리는 선이 앞당겨진 것이지요.
| 구분 | 현행 (2024.7.1~) | 2027.1.1부터 |
|---|---|---|
| 연간 외래진료 한도 | 365회 | 300회 |
| 초과 시 본인부담률 | 90% | 90% (변동 없음) |
| 적용 시작 지점 | 366회째 진료부터 | 301회째 진료부터 |
| 횟수 산정 기간 | 매년 1월 1일~12월 31일 | 동일 |
| 예외 대상 | 아동·임산부, 산정특례 대상 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환자 | 그대로 유지 |
연 300회는 주당 약 6회꼴로 의료기관을 찾는 수준입니다.
2. 301회째부터입니다 — 앞의 300번이 소급되지 않습니다
가장 많이 오해하는 지점입니다. 300회를 넘긴 순간 그해에 받은 진료비 전체가 90%로 다시 계산되는 방식이 아닙니다. 1회부터 300회까지는 평소대로 적용되고, 301회째 진료부터만 90%가 붙습니다.
90%가 어느 정도인지 감이 어려우실 텐데요, 동네의원 외래 본인부담률이 통상 30% 수준인 것과 견주면 내는 돈이 세 배가량 커지는 셈입니다.
3. 예외 대상 — 치료 때문에 자주 가는 분들은 빠집니다
다음에 해당하면 횟수 제한에서 제외됩니다. 현행 기준이 그대로 유지됩니다.
- 아동, 임산부
- 산정특례 대상 가운데 중증장애인
- 중증질환·희귀질환·중증난치질환으로 해당 질환을 치료받는 환자
여기에 해당하지 않더라도 길이 없는 건 아닙니다. 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 심의해 예외를 인정할 수 있습니다. 꼭 필요한 치료 때문에 자주 찾는 경우까지 일률적으로 막는 구조는 아닌 셈입니다.
다만 아동의 구체적 연령 기준 같은 세부 사항은 이번 발표만으로 확인되지 않았습니다. 확정 고시에서 확인이 필요합니다.
4. 횟수는 어떻게 세나요
- 산정 기간은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지입니다. 해가 바뀌면 0에서 다시 시작합니다.
- 입원일수는 횟수에 포함되지 않습니다.
- 약 처방일수도 제외됩니다.
정리하면 입원 기간이나 처방받은 약의 일수는 빠지고, 외래로 방문한 횟수만 센다는 뜻이에요. 참고로 같은 날 여러 진료과나 여러 의료기관을 찾았을 때 각각을 몇 회로 계산하는지는 이번 발표 자료만으로 확인되지 않아, 이 글에서는 단정하지 않겠습니다.
5. '항목별 본인부담'과는 완전히 다른 축입니다
요즘 본인부담률이라는 말이 여러 정책에서 한꺼번에 나오다 보니 뒤섞이기 쉬운데요, 한 번 갈라놓겠습니다. 특정 진료 항목의 본인부담률을 조정하는 제도는 "어떤 치료를 받았는가"를 기준으로 삼습니다. 반면 오늘 다루는 제도는 "몇 번 받았는가"만 봅니다. 진료 내용이 무엇이든 횟수가 선을 넘으면 적용된다는 뜻입니다. 기준이 되는 축 자체가 다르니, 서로 별개의 제도로 이해하시는 편이 정확합니다.
6. 실제로 몇 명이나 해당될까요
2025년 기준 외래 이용자 약 4,840만 명 가운데 연 300회를 넘긴 사람은 7,765명이었습니다. 가장 많이 이용한 사람은 한 해 1,775회였습니다. 비율로 보면 극히 일부지요. 한편 우리나라 1인당 연간 외래 이용 횟수는 2024년 기준 17.9회로, OECD 평균 6.6회의 약 2.7배 수준입니다.
여기에 더해 2026년 12월 24일부터는 요양급여내역 확인시스템이 도입돼 진료 현장에서 환자의 진료 이력을 확인할 수 있게 됩니다. CT와 MRI에 먼저 적용되고 이후 단계적으로 확대됩니다.
이 글은 2026년 9월 8일 기준입니다. 시행령 의결 단계의 발표 내용이며, 이후 고시 제정과 시행 과정에서 세부 기준이 달라질 수 있습니다.
자주 묻는 질문
Q. 300회를 넘기면 그해 진료비를 전부 다시 정산하나요?
A. 아닙니다. 301회째 진료부터만 본인부담률 90%가 적용되고, 그 앞의 300회는 평소 기준 그대로입니다.
Q. 만성질환으로 매주 병원에 다니는데 걸리는 거 아닌가요?
A. 연 300회는 주 6회꼴입니다. 주 1~2회 통원이라면 한 해 100회 안팎이라 여유가 큽니다. 불가피하게 이용이 많다면 심의를 거쳐 예외를 인정받는 길도 있습니다.
Q. 입원해 있던 날짜도 횟수에 들어가나요?
A. 들어가지 않습니다. 입원일수와 약 처방일수는 산정에서 빠지고, 외래 방문 횟수만 셉니다.
Q. 올해 외래를 많이 봤는데 내년으로 넘어가나요?
A. 산정 기간이 매년 1월 1일부터 12월 31일까지이므로 이월되지 않습니다. 2027년 횟수는 그해 1월 1일부터 새로 셉니다.
오늘 해두면 좋은 것
본인의 외래 이용 횟수가 궁금하다면 국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 진료받은 내용을 조회해 보세요. 대부분은 300회 근처에도 가지 않으실 겁니다. 그리고 치료 때문에 병원 방문이 잦은 편이라면 본인이나 가족이 산정특례 등록 대상인지를 확인해 두시기 바랍니다. 예외 여부가 여기서 갈리는 경우가 많습니다.
참고 자료
- 외래 300회 초과 본인부담 90% (서울경제, 2026.9.8)
- 연 300회 초과 외래 관리 강화 (파이낸셜뉴스, 2026.9.8)
- 보건복지부 「年 365회 초과 외래진료 본인부담률 90% 상향」(기존 제도)
- 국가법령정보센터 「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」
- 그 밖에 메디팜스투데이(2026.9.8), 코메디닷컴(2026.9.8), 의협신문(2024.7.1) 보도를 교차 확인했습니다. (모두 2026.9.8 확인)
알려드립니다. 본 글은 건강보험 제도 변경에 관한 정보 제공을 목적으로 작성됐으며, 의학적 진단이나 치료를 대신하지 않습니다. 진료 횟수와 예외 인정 여부는 개인의 질환, 산정특례 등록 상태, 진료 형태에 따라 달라질 수 있습니다. 본인의 치료 계획이나 병원 방문 빈도를 이 글만 보고 조정하지 마시고, 담당 의사·약사와 상담하신 뒤 결정하시기 바랍니다. 제도 적용에 관한 개별 문의는 국민건강보험공단에 확인하시는 것이 정확합니다.
최종 업데이트: 2026.09.08
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